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1.Anspruchsteller

1.1 Name / Vorname:

1.2 Anschrift :

Tel: Fax:

1.3 Bankverbindung

Konto-Nr:  bei 
Blz:
.Kontoinhaber:

1.4 Rechtsschutz

Vers.scheinnr.: bei:

2. Anspruchgegner

2.1 Halter des Kfz

Name / Vorname

2.2 Anschrift

2.3 Amtliches Kennzeichen

2.4 Versichert bei Vers.scheinnr:

2.5 Name / Vorname Fahrer

Anschrift

3 Unfallgeschehen

3.1 Unfallort

Unfallzeit

3.2 Genaue Unfallschilderung mit Skizze (ggf. auch alls Dateianhang in einer gesonderten Mail an kanzlei@strauss-volpp.de):

3.3 Andere am Unfall beteiligte Verkehrsteilnehmer:(Name, Anschr., amtl. Kennzeichen)

3.4 Name und Anschrift der Unfallzeugen:

3.5 Welche Polizeidienststelle hat den Unfall aufgenommen

Tagebuchnr. der Polizeidienststelle

4 Das beschädigte Fahrzeug

4.1Fahrz.-art: Fabrikat: Baujahr:
      Km-Stand: Amtl.Kennz.:

4.2 Gehört es zum Betriebsvermögen?  Vorsteuerabzugsberechtigung (MwSt) 

4.3 Durch welche Gesellschaft (Geschäftsstelle) und unter welcher Policen-Nr. war das Fahrzeug zu Zeit des Unfalls versichert:

.....Haftpflicht-Versicherung:
.....Nr.:

....Vollkasko-Versicherung: Selbstbeteiligung DM:
.....Nr.:

....Teilkasko-Versicherung: Selbstbeteiligung DM:
.....Nr.:

4.4 Leasing-Fahrzeug Leasing-Bank:

Bearbeitungsnr

4.5 Name / Vorname Fahrer

Anschrift

4.6 Art und Umfang des Schadens

Begutachtung bereits erfolgt

4.7 Mietwagen von bis

5 Weitere Schäden und Unkosten

6 Personenschäden

6.1 Name des Verletzten:

Anschrift

Tel: Fax

6.2 Geburtsdatum Familienstand

Zahl und Alter der Kinder

6.4 Ausgeübter Beruf Selbständig

6.5 Bezieht der Verletzte unabhängig von diesem Unfall eine Rente

von wem Monatlich DM

6.6 Umfang und Art der Verletzungen

6.7 Sicherheitsgurt angelegt

6.8 Krankenhausaufenthalt von bis (voraussichtlich)

Name und Anschrift des Krankenhauses (Plz)

Tel: Fax

6.9 Ambulant behandelnde Ärzte (genaue Anschrift mit Plz)

6.10 Ist der Verletzte hauskrank geschrieben

vom bis (voraussichtlich)

6.11 Welcher Krankenkasse gehört der Verletzte an

6.12 Lag Berufsunfall vor bzw,

ereignete sich der Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeit

Welche Berufsgenossenschaft ist zuständig

6.13 Ist der Verletzte gesetzlich rentenversichert

Bei welcher Anstalt

6.14 Der Verletzte ist damit einverstanden daß die behandelnden Ärzte der Kanzlei

Strauß und Volpp und den beteiligten Versicherungsunternehmen, Strafverfolgungsbeörden

und Gerichten Atteste oder Gutachten erstellen und Auskünfte erteilen